Persönliche Daten
Zusammenfassung
Meine Mitgliedschaft
Einzelmitgliedschaft
Familien-/Haushaltsmitgliedschaft
Mitgliedsnummer
Beschreibung
ADFC-PannenhilfePLUS
Vertragslaufzeit
1 Jahr mit automatischer Verlängerung um ein weiteres Jahr
Zahlweise
jährlich
€11.90
(inklusive 19% Versicherungssteuer)
Persönliche Daten
Anrede
Herr
Frau
Titel
Dr.
Prof.
Prof. Dr.
Dr.-Ing.
Dr. jur.
Dr. med.
Dr. rer. nat.
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Land
Deutschland
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail Adresse
Geburtsdatum
Deckungsbeginn
Der Versicherungsschutz beginnt frühestens um 0 Uhr am Tage nach Antragseingang.
Bankverbindung - Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die
ROLAND Schutzbrief-Versicherung AG
, die Beiträge bei Fälligkeit im SEPA-Lastschriftmandat von folgendem Konto einzuziehen:
IBAN
BIC
(8-stellige BIC werden mit "XXX" ergänzt)
Kreditinstitut
Abweichender Kontoinhaber
Auf der folgenden Seite können Sie Ihre Daten vor dem Absenden des Antrags noch einmal überprüfen.
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